Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại Bệnh viện T.Ư Huế
Đến ngày 30/6/2018, tổng số đối tượng tham gia BHYT là 1.135.516 người, đạt tỷ lệ 98,09% so với dân số toàn tỉnh, vượt 8% so với chỉ tiêu được giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, tăng 29,82% so với năm 2013. Độ bao phủ BHYT tăng từ 85% từ năm 2013 lên trên 98,09% (tăng bình quân 2%/năm). Đây là thành công nổi bật trong việc huy động toàn dân tham gia BHYT trên địa bàn Thừa Thiên Huế, tạo tiền đề tốt nhất cho công tác thực hiện chính sách an sinh xã hội, tạo điều kiện cho mọi người dân có có hội tiếp cận với dịch vụ y tế tiên tiến, tạo nguồn lực tài chính cho các cơ sở KCB BHYT hoạt động có hiệu quả.
Tuy nhiên, việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh vẫn còn những tồn tại, hạn chế. Trong đó, vướng mắc và khó khăn trong chi trả BHYT cho các đơn vị trực tiếp thực hiện công tác KCB BHYT là một trong các vấn đề tồn tại nổi cộm. Việc chậm trễ chi trả BHYT và bất cập trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế trên địa bàn tồn tại trong nhiều năm qua, làm yếu đi nguồn lực tài chính tại các cơ sở KCB BHYT, gây cản trở cho hoạt động KCB BHYT.
Nhiều nguyên nhân chi trả BHYT chậm trễ
Nhiều năm trước đây, do hệ thống thanh quyết toán chi phí KCB BHYT còn mang tính thủ công, thiếu hiệu quả ở cả hai ngành BHXH tỉnh và ngành y tế tỉnh. Đến cuối năm 2017, BHXH tỉnh vẫn còn thẩm định hồ sơ trực tiếp trên bản giấy, chưa thẩm định trên hệ thống điện tử, các bệnh viện tuyến trung ương phối hợp rất chậm trong vấn đề cung cấp hồ sơ bệnh án, các biểu mẫu báo cáo không đúng quy định, phối hợp thống nhất các sai sót, vướng mắc chưa kịp thời nên ảnh hưởng đến tiến độ thanh quyết toán.
Quyết toán chi phí KCB BHYT của các bệnh viện tuyến trên, các bệnh viện tuyến trung ương đóng trên địa bàn thường chậm, gây khó khăn xác định chi phí đa tuyến đi cho các đơn vị y tế tuyến dưới, ảnh hưởng đến tiến độ quyết toán chi phí KCB hàng quý…
Đáng chú ý, chính sách thông tuyến KCB tuyến huyện áp dụng từ tháng 1/2016 góp phần cho người tham gia BHYT tăng tiếp cận dịch vụ y tế, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT, nhất là người nghèo, người dân tộc thiểu số… được KCB, kết quả làm tăng chi phí KCB BHYT hằng năm trên địa bàn.
Những năm gần đây, số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT vượt quá quỹ khám chữa bệnh BHYT của tỉnh. 6 tháng đầu năm 2018, ước chi phí KCB BHYT phát sinh tại tỉnh Thừa Thiên Huế 919,9 tỷ đồng/1.229.246 lượt người. Ứớc quỹ KCB BHYT của tỉnh là 417 tỷ đồng. Ứớc chi phí KCB của bệnh nhân tỉnh Thừa Thiên Huế là 649,2 tỷ đồng, vượt quỹ KCB là 232,2 tỷ đồng. Tỷ lệ sử dụng quỹ là 155,7%. Cân đối dự toán chi: chi phí KCB BHYT của bệnh nhân tỉnh là 649,2 tỷ đồng/1.203,9 tỷ đồng dự toán chi năm 2018, chiếm 53,9% dự toán chi 2018. Vì vậy, kinh phí tạm ứng cho các đơn vị thường bị chậm, ảnh hưởng đến việc hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
Tháo gỡ
Để khắc phục tình trạng chậm trễ chi trả BHYT và giải quyết các khó khăn vướng mắc trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế trên địa bàn, Sở Y tế thành lập Phòng Bảo hiểm Y tế vào đầu năm 2017, đây là một giải pháp đột phá của Sở Y tế để thực hiện các nhiệm vụ liên quan BHYT thuộc phạm vi được giao.
Đến nay, những tiêu chí liên thông dữ liệu KCB BHYT của các đơn vị trực thuộc sở cơ bản đã đạt kết quả đề ra, có thể đáp ứng cho thanh toán chi phí KCB BHYT trên môi trường điện tử.
Ngoài ra, Sở còn xây dựng và phổ biến, hướng dẫn thực hiện các thông báo chung giữa hai ngành để giải quyết các vướng mắc trong KCB BHYT; phối hợp tham gia cùng với BHXH tỉnh thống nhất kết luận giám định, thẩm định kiểm tra chi phí KCB BHYT tại các đơn vị khi có vướng mắc cần giải quyết, để kịp thời thống nhất và tháo gỡ những vướng mắc trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.
Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở có số lượt khám bệnh tăng phải tăng số bàn khám, điều tiết tăng nhân lực cho phòng khám vào các giờ cao điểm để bảo đảm bác sỹ có thời gian khám, tư vấn cho người bệnh. Tăng cường điều trị ngoại trú, chỉ định người bệnh điều trị nội trú theo đúng quy định, tăng cường công tác chăm sóc, chống nhiễm khuẩn để giảm số ngày điều trị nội trú. Bố trí ngân sách, dành đủ từ 3-5% số thu tiền ngày giường, tiền khám bệnh và ưu tiên Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp theo quy định để sửa chữa, cải tạo, mở rộng khoa khám bệnh, mua sắm, bổ sung bàn khám, các bộ dụng cụ khám bệnh, tăng cường và hợp đồng thêm hoặc điều chỉnh nhân lực…; các cơ sở KCB tuyến trên tiếp tục thực hiện công tác đào tạo, chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới; một số bệnh viện tuyến tỉnh phải cử cán bộ xuông bệnh viện huyện định kỳ để khám, chữa bệnh, đào tạo, giúp tuyến dưới nâng cao trình độ, tạo sự tin tưởng của Nhân dân đối với y tế cơ sở; đề nghị BHXH tỉnh định kỳ hoặc đột xuất cung cấp cho Sở Y tế, các cơ sở y tế có các dấu hiệu chỉ định điều trị nội trú, chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết để kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh và xử lý các vi phạm nếu có.
Sở Y tế cũng đã xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được giao trong năm 2018. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cải cách thủ tục hành chính, cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Tăng cường các giải pháp để tiết kiệm quỹ KCB BHYT như chỉ định dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh, tăng cường sử dụng kết quả cận lâm sàng của tuyến dưới một cách hợp lý, không hẹn điều trị lại đối với các bệnh lý mà tuyến dưới đã triển khai điều trị có hiệu quả…; phối hợp BHXH tỉnh kiểm tra công tác KCB BHYT nhằm ngăn chặn hành vi gian lận trục lợi quỹ BHYT, sử dụng quỹ tiết kiệm, có hiệu quả. Chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện báo cáo quyết toán đúng thời gian quy định và hàng quý phân tích nguyên nhân khách quan vượt quỹ, vượt trần (nếu có) gửi cơ quan BHXH thẩm định, sớm bổ sung kinh phí KCB BHYT.
TS. BS. Nguyễn Nam Hùng - Giám đốc Sở Y tế Thừa Thiên Huế